[별지서식]             2018년 꿈다락 토요문화학교

<우리들의 행복한 국악시간> 참가 신청서

이 름		성 별
E-mail		학부모 연락처
생년월일
학교		학년
취약계층 대상 여부	*취약계층 대상자 우대 (추후 확인 자료 제출) 차상위 계층 ( ) 기초생활수급자 ( ) 결혼이민자 ( ) 북한이탈주민( ) 한부모/조손가정 ( ) 다문화가정 ( ) 장애인 ( ) 기타 ( )

자기소개 및 지원동기

※ 접수시 메일제목은 “참가신청서(이름)” 으로 작성 부탁드립니다. ( 파일명 : 참가신청서(이름) )

※ 첨부1,2의  [보호자 동의서] 및 [개인정보 활용동의서]는 첫 수업진행시 서명하여 제출바랍니다.

【첨부1호】보호자 동의서

보   호   자   동   의   서

참여 학생 성 명			영문
생년월일			성별	□ 남 □ 여
학교명			학년
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처
기타 당부사항
나는 ________의 보호자로서 2018 꿈다락 토요문화학교 참여에 동의합니다. 2018년 월 일 보호자 성명 : (서명)

【첨부2호】개인정보 제공 및 활용동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 문화체육관광부가 주최하고, 한국문화예술회관연합회에서 주관하는「2018 꿈다락 토요문화학교」에 참가함에 있어 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

※ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 기타 운영과정 중 진행되는 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등)를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술회관연합회, 세종문화회관에서 업무 처리 시에만 사용

2018년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)